Demande d'accréditation EPFL pour collaborateur ou hôte

Formulaire pour les unités de l'institut IIE et les services généraux ENAC

   1) Formulaire à remplir, imprimer et signer soi-même
   2) puis faire contre-signer par le chef d'unité (Professeur)
   3) et à présenter en main propre à David MEYLAN (bureau GR A0 474, rez bâtiment GR)
      (en vous munissant, si vous n'avez pas encore de No SCIPER (ou carte Camipro), d'une photocopie
       de votre passeport ou de votre carte d'identité )


Unité         IIE:     APHYS    APRL     CRYOS    DISAL    ECHO     ECOL    
                       ECOS     EML      HERUS    LASIG    LBE      LCE     
                       LGB      LMCE     LTE      LTQE     SBER     TOPO     
                       TOX      WIRE     GR-CEL   GR-LUD
              Autre: 

Nom            
Prénom         

Pièce identité J'étais précédemment étudiant ou collaborateur EPFL, avec No SCIPER 
               Sinon, je présente Passeport   Carte d'identité   (aucun autre document n'est accepté)

              
Date naissance  (jour-mois-année)

Sexe           féminin       masculin

Statut             Classe   (seulement si statut "Personnel")
               Rem : - seules les personnes avec statut Personnel ou Hôte sont intégrées dans listes Email
                     - seules les personnes avec contrat de travail EPFL peuvent avoir le statut Personnel


Fonction       

Accréditation   Date début  (jour-mois-année)  Durée 

Je demande simultanément la création de :
               Compte GASPAR et Active Directory (voir http://gaspar.epfl.ch/)

Email          Je demande la création d'une adresse et boîte Email EPFL (voir http://enacit1.epfl.ch/email/)
               Une adresse Email EPFL suffit, redirigée sur l'adresse 
               Je ne demande rien de particulier

Accès réseau   Je souhaite pouvoir accéder à l'intranet-EPFL depuis :
               l'EPFL avec laptop privé avec adresse IP fixe (remplir ce formulaire)
               

No de bureau          No téléphone EPFL  

Commentaires   

Par sa signature, le requérant certifie que les données ci-dessus sont exactes

▶ EPFL, le :    ..............     Signature du requérant   ........................................


Par sa signature, le chef d'unité certifie que la personne ci-dessus doit être rattachée à
son unité et que les données ci-dessus sont exactes. Il est conscient que le requérant héritera
ainsi du droit d'utiliser toutes les ressources IT que l'École met à disposition de l'unité.

▶ EPFL, le :    ..............     Signature du chef d'unité  ......................................
EPFL, le 28 juin 2017, 05h38