Demande d'accréditation EPFL pour collaborateur ou hôte

   1) Formulaire à remplir, imprimer et signer soi-même
   2) puis faire contre-signer par le chef d'unité (Professeur)
   3) et à présenter en main propre à David MEYLAN (bureau GR A0 474, rez bâtiment GR)
      (en vous munissant, si vous n'avez pas encore de No SCIPER (ou carte Camipro), d'une photocopie
       de votre passeport ou de votre carte d'identité )

Unité         IIE:     APHYS    CRYOS    DISAL    ECHO     ECOL     ECOS     
                       EERL     EML      HERUS    LAPI     LASIG    LBE      
                       LCE      LGB      LTE      LTQE     PERL     SBER     
                       SLAB     TOPO     TOX      WIRE     GR-CEL   GR-LUD
              Autre: 

Nom            
Prénom         

Pièce identité J'étais précédemment étudiant ou collaborateur EPFL, avec No SCIPER 
               Sinon, je présente Passeport   Carte d'identité   (aucun autre document n'est accepté)

              
Date naissance  (jour-mois-année)

Sexe           féminin       masculin

Statut         
                -- Choisir --
                Personnel
                Hôte
                Hors EPFL
	                Classe  
                -- Choisir --
                Apprenti-e
                Stagiaire
                Assistant-e
                Personnel technique/administratif
                Corps professoral
                Personnel scientifique
                Secrétaire ou Administrateur-trice
                Chargé-e de cours
                Professeur-e titulaire/M.E.R.
               (seulement si statut "Personnel")
               Rem : - seules les personnes avec statut Personnel ou Hôte sont intégrées dans listes Email
                     - seules les personnes avec contrat de travail EPFL peuvent avoir le statut Personnel


Fonction       
                -- Choisir --
                Apprenti-e
                Assistant-e
                Assistant-e Doctorant-e
                Chargé-e de cours
                Civiliste
                Collaborateur-trice administratif
                Collaborateur-trice scientifique
                Collaborateur-trice technique
                Post-Doctorant-e
                Professeur-e
                Secrétaire
                Stagiaire
              

Accréditation   Date début  (jour-mois-année)  Durée 
               -- Choisir --
               1 mois
               2 mois
               3 mois
               4 mois
               5 mois
               6 mois
               7 mois
               8 mois
               9 mois
               10 mois
               11 mois
               12 mois
           

Je demande simultanément la création de :
               Compte GASPAR et Active Directory (voir http://gaspar.epfl.ch/)

Email          Je demande la création d'une adresse et boîte Email EPFL (voir http://enacit1.epfl.ch/email/)
               Une adresse Email EPFL suffit, redirigée sur l'adresse 
               Je ne demande rien de particulier

Accès réseau   Je souhaite pouvoir accéder à l'intranet-EPFL depuis :
               l'EPFL avec laptop privé avec adresse IP fixe (remplir ce formulaire)
               

No de bureau          No téléphone EPFL  

Commentaires   

Par sa signature, le requérant certifie que les données ci-dessus sont exactes

▶ EPFL, le :    ..............     Signature du requérant   ........................................


Par sa signature, le chef d'unité certifie que la personne ci-dessus doit être rattachée à
son unité et que les données ci-dessus sont exactes. Il est conscient que le requérant héritera
ainsi du droit d'utiliser toutes les ressources IT que l'École met à disposition de l'unité.

▶ EPFL, le :    ..............     Signature du chef d'unité  ......................................